Дългодействащо антипсихотично лечение: Иницииране и оптимизиране

Фармакокинетични съображения за дългодействащи терапии

Конвенционалните дългодействащи терапии от първо поколение (LATs) обикновено достигат високи плазмени нива след първите няколко дни на приложение, след което намаляват през следващите няколко седмици. Това може да означава, коментира проф. Тейлър, че необходимият терапевтичен ефект се поддържа само за няколко дни.^1,2

Терапевтични плазмени нива се получават по-често, когато пациентът е лекуван с курс на терапия за по-дълъг период от време.^1,3 Въпреки това, една от опасностите при опит за постигане на терапевтично плазмено ниво със серия от дози от първо поколение LATs е, че отговорът и поносимостта на пациента могат да се преценят по първоначалните дози, но с последващи дози, плазмените нива на лекарството се увеличават до тези, които са много над необходимите за клиничен отговор.⁴ „Това означава“, каза проф. Тейлър, „че пациентът може да получи много по-висока доза типични LAT, отколкото е абсолютно необходимо. Историческата липса на проучвания по отношение на дозирането означава, че някои LAT от първо поколение имат големи показани диапазони на дозиране.⁵ При по-новите LAT от второ поколение разликата между най-ниските и най-високите ефективни дози обикновено е много по-малка.⁶ Това е важно, съобщава проф. Тейлър, че когато се чертае кривата доза-отговор, много по-ниски дози от понякога използваните клинично могат да бъдат толкова ефективни, колкото и по-високите дози.⁷

„Признато е“, каза проф. Тейлър, „че инжекциите с продължително действие са бъдещето на шизофренията и други дългосрочни тежки психични заболявания“

При LAT от второ поколение, докато би могло да е необходимо перорално лечение от започването на терапията до достигането на стабилно състояние, като цяло дозовите нива се поддържат по-стабилно над терапевтичния праг, включително по времето, когато е необходима следващата инжекция.⁸ Имайте предвид обаче, че при някои депо инжекции пълните стабилни плазмени нива може да не се достигнат до няколко седмици след започване на лечението, което може да доведе до първоначално прилагане на по-високи от необходимите дози.⁹

Едно проучване показва, че превенцията на рецидив е постижима по-рано и с по-ниски дози на LAT в сравнение с пероралния му еквивалент.¹⁰ Това вероятно се дължи, отбелязва проф. Тейлър, на наличието на лекарството в тялото дори след пропусната доза с LAT . Потенциален проблем с LAT обаче е, че пациентите пропускат инжекции или ги поставят по-късно от планираното. Проучването на проф. Тейлър върху съдействащи и несъдействащи пациенти установява, че рецидивът е в положителна корелация с броя на инжекциите, поставени за една година.¹¹

Предимства на дългодействащите терапии

Натуралистични проучвания показват, че до 80% от пациентите с първи психотичен епизод преживяват рецидив през 5-те години след ремисия.¹² Това откритие е важно, тъй като рецидивът е свързан с развитието на терапевтична резистентност.¹³ Рецидивите най-често се дължат на липса на придържане към лекарствата, което означава, каза д-р Парелада, че след рецидив е жизненоважно за пациентите да положат повече усилия за предотвратяване на рецидив, включително психообразователна подкрепа и LAT.¹⁴

Пациентите, получаващи LATs, са по-склонни да продължат лечението.¹⁵ Голямо проучване в реалния свят, включващо 29 823 пациенти с шизофрения, установява, че LATs са свързани с най-високи нива на превенция на рецидив и най-ниски нива на хоспитализация в сравнение с пероралните форми.¹⁶ Това е отразено в находките на рандомизирани контролирани проучвания.¹⁷ Освен това е доказано, че рискът от смъртност намалява с използването на LAT от второ поколение и¹⁸ употребата на LAT е свързана с подобрения във функционирането, качеството на живот¹⁹ и бремето за обгрижващите.²⁰

Дългодействащото антипсихотично лечение е свързано с по-малко рецидиви¹⁶, по-ниски нива на самоубийства²¹ и намален риск от смъртност¹⁸

След изписване рискът от самоубийство е висок при пациенти с шизофрения.²² Той нараства при пациенти, които не се придържат към лечението.²³ Като има предвид това, д-р Парелада предположи, че „LAT може да имат известна роля в превенцията на самоубийствата, тъй като можем да променим някои от рисковите фактори, свързани с това, като халюцинации, които дават команди, агресия, злоупотреба с вещества и лошо придържане.”²¹

Д-р Парелада също така обсъди как поносимостта към LATs е не по-лоша, отколкото към пероралните антипсихотици²⁴, като съотношението полза/риск при LAT от второ поколение, установено в едно проучване, е по-голямо отколкото при LAT от първо поколение или пероралните антипсихотици.²⁵ Накрая той обсъди повишено насърчаване на използването на LAT, когато има ограничен достъп до здравеопазване, като например по време на пандемията от COVID-19 ²⁶ или в селските райони.²⁷

Практически съображения за започване на дългодействаща терапия

Придържането към лечението, каза проф. Саятович, обикновено е неоптимално, но често не е умишлено.^28-30 Възможно е пациентът просто да забрави или да се разсее, когато дойде моментът да вземе лекарството си; може да изпитва апатия или амотивация; може да не разбира добре своя режим на лечение; може да живее в хаотична среда и може да има липса на семейна и социална подкрепа.^29-31

LAT продължават да се използват недостатъчно в клинични условия“, каза проф. Саятович

Проучванията показват, че при по-малко от 20% от отговарящите на условията пациенти с лошо придържане се прилага LAT³² и че почти половината от пациентите, приемащи перорални антипсихотици, не знаят много за тази лекарствена форма.³³ Има редица често срещани бариери пред употребата на LAT. За предписващия такива бариери включват опасения относно титрирането и дозирането, поддържане на употребата на LAT и познаване на допустимостта на пациента. За пациента бариерите могат да включват стигма, липса на постоянна подкрепа и липса на информация за LATs. За обгрижващата система интегрирането с виртуално здравеопазване, разходите и достъпът до листи могат да бъдат бариери.^34,35

Проф. Саятович цитира няколко причини, поради които на пациентите може да не се предложат LAT, и обсъди как предписващите може да имат значително по-негативни възгледи за LAT в сравнение с пациентите.³⁶ Те включват, че слабият отговор поради несъдействие може да се тълкува в посока, че използваният антипсихотик е неподходящ, така че да не се предлага различна форма;³⁷ че само пациенти с тежко протичане са подходящи за LATs; че се смята, че пациентът може да откаже инжекция или може да се почувства принуден да получи дългосрочно лечение, или че има стигма, свързана с използването на LAT.^33,34

В експертно консенсусно проучване за информиране на вземането на решения за LAT, проф. Саятович и нейните колеги установиха, че пациентите, които могат да бъдат избрани за първа линия LAT, е по-вероятно да бъдат тези с лош инсайт за своето заболяване; тези с история за насилие, опити за самоубийство, разстройство, свързано с употребата на вещества или множество хоспитализации поради психоза; и по-млади възрастни (18−25 години). Тези, на които е прилаган LAT като втора линия на лечение, е по-вероятно да имат добра психосоциална подкрепа и инсайт за своето заболяване; да са по-възрастни или по-млади от горепосочената популация; в добра ремисия; или които са били медицински нестабилни, когато нежеланите реакции на някои лекарства са от значение.³⁵ Имайки предвид това, проф. Саятович обсъди как „Трябва да мислим по различен начин за това, което в миналото сме наричали „лечение на втора линия“ и трябва ли да възприемем различен подход, а не просто запазване на LATs за хората, които вече са имали много усложнения и негативни последствия.

Необходим е многостранен подход, включително обучение на предписващите лекари и съвместно вземане на решения с пациента, за да се подпомогне започването на дългодействащо антипсихотично лечение

Необходимостта от започване на LAT, каза проф. Саятович, трябва да се основава повече на превантивни мерки, установени чрез изследване на фактори като възраст на пациента, семейна подкрепа, придържане и отговор към перорални антипсихотици, брой рецидиви и продължителност на заболяването.³⁸ Тя също така обсъди едно от нейните собствени проучвания и програмата на нейния център „Програма за многостепенно улесняване на дългодействащато антипсихотично лечение“ (MAP), където на предписващите лекари е даден контролен списък за „неполучаване на оптимална полза“, за да се идентифицират пациенти, които могат да се възползват от LAT. Те включват тези, които са пропуснали дози от своя перорален антипсихотик, били са третирани с повече от два антипсихотика през предходната година, били са хоспитализирани или са имали кризисно посещение през последните 12 месеца и/или не са били доволни от клиничните нива на своите симптоми .³⁹

Като част от MAP, предписващите лекари се обучават за използването на LAT и как да ангажират пациента чрез споделено вземане на решения, както и относно най-добрите практики за започване на дозиране, адаптиране и поддържане, и как да управляват бариерите пред употребата на LAT, като например стигма, познание и болка в мястото на инжектиране. Проучване на употребата на MAP установи, че пациентите с по-високи резултати от контролния списък имат по-голяма вероятност да се възползват от преминаването към LAT и че многостранният подход увеличава употребата на LAT.³⁹

Споделеното вземане на решения е важна част от започването на LAT, подчерта проф. Саятович, и тя обсъди как в нейната практика пациентите се питат за техните цели за възстановяване, какви бариери срещат с пероралните лекарства и как LAT може да помогне за постигане на целите за възстановяване и преодоляване на бариерите. Също така важно при при обсъждането с пациента за обмисляне на LAT е използването на инструменти за подпомагане на вземането на решения, като например претегляне на рисковете и ползите от пероралните лекарства спрямо LAT.³⁹

Проф. Саятович заключи, като подчерта как нормализирането на употребата на LAT за пациенти чрез осигуряване на подкрепяща среда и ролеви модели от връстници може да помогне за разширяване на употребата.

Образователната финансова подкрепа за този сателитен симпозиум беше предоставена от Janssen Pharmaceutical Companies на Johnson & Johnson.