Начало

Оптимизиране на резултатите при голямо депресивно разстройство

На 35-ия конгрес на ECNP във Виена, Австрия (15-18 октомври), на симпозиум, озаглавен „Оптимизиране на резултатите при голямо депресивно разстройство (ГДР): лечение на пациенти, които не отговарят напълно на лечението с антидепресанти“ проф. Джордж Папакостас (Harvard Medical School, САЩ) обсъди как частичният отговор на лечението с антидепресанти може да доведе до по-голям риск от рецидив, хронични депресивни епизоди и нарушение в работата/взаимоотношенията. Като такъв, проследяването на отговора и ранните промени в лечението са ключови. Проф. Роджър Макинтайър (Университет на Торонто, Канада) обсъди как подобряването на целите на пациентите при лечение на ГДР, включително психосоциалното функциониране, са свързани с удовлетвореността от лечението, което може да включва симптомен контрол и ограничаване на страничните ефекти. След това д-р Сузана Соуса Алмейда (Университет на Порто, Португалия) обсъди как отговорът на лечението трябва да бъде оценен още в началото на терапията с антидепресанти и ако той не бъде постигнат адекватно, може да се обмислят стратегии на адаптиране на дозата, аугментиране или смяна.

Потенциални последици от частичен отговор на лечението с антидепресанти

Голямото депресивно разстройство (ГДР) има разнообразно представяне1, каза Папакостас, „целта обаче остава същата: овладяване на депресивните симптоми и възстановяване на психосоциалното функциониране.“ Проучванията установяват, че пациентите, лекувани до постигане на ремисия, могат да имат по-голямо функционално подобрение, включително значително подобрено професионално представяне и подобрена производителност.2,3

Проучването STAR*D обаче разкрива, че много пациенти, лекувани първоначално самостоятелно със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI), са имали персистиращи симптоми.4 По подобен начин, мета-анализ на Папакостас показва, че честотата на отговор на антидепресантите е била средно 53,4% при първоначалното лечение и 36,6% при плацебо, което показва, че само една трета от отговора на лечението се дължи на лекарството.5

Наличието на предиктори на отговора към терапията ще помогне за подобряване и персонализиране на лечението на ГДР чрез разбиране на факторите, които контролират това, каза Папакостас. Има няколко общи предиктори, които могат да помогнат да се определи кои пациенти са по-склонни да страдат по-продължително и кои могат да се подобрят по-бързо, като невроизобразателните, ендокринните, имунните и генетичните индикации, както и социално-икономическите фактори, медицинските и психиатричните съпътстващи заболявания и предиктори, базирани на симптомите.6 Въпреки това много от тях все още са в процес на разработка, съобщи Папакостас.

Частичният отговор на лечението с антидепресанти води до по-голям риск от рецидив, хронифициране и самоубийство

Лошите резултати от лечението могат също да бъдат предсказани от някои симптоми, които не са определени като показателни за ГДР, включително безнадеждност,7 симптоми на тревожност8 и болка.9 Коморбидните разстройства от ос 1, както и коморбидните метаболитни заболявания също могат да повлияят на отговора при ГДР.4

С частичния отговор трябва да се занимаем рано, тъй като създава не само по-голям риск от рецидив и води до по-кратка продължителност между епизодите, 10, 11, но също така води и до постоянен риск от самоубийство, 12 повечехронични депресивни епизоди 10, 11 и продължаващо нарушение на работата и взаимоотношенията. 13 Той също е свързан със смъртност и заболеваемост14 и по-големи съпътстващи усложнения, като тези от инсулт,15 сърдечно-съдови заболявания16 и диабет.17

За постигане на горните цели са необходими промени, ако има неадекватно подобрение на симптомите в отговора на лечението, ако симптомите на ГДР се появят отново след възстановяване или ако пациентът не понася лекарството, което приема. Папакостас подчерта, че има нужда от бдителност, за да се установи кога се случват тези сценарии, тъй като по-ранното откриване може да доведе до подобрени резултати.18 Той също така обсъди необходимостта от разглеждане на уместността и точността на първоначалната диагноза, съпътстващите заболявания и адекватността на лечението по отношение на доза и продължителност.19

Важно е, каза Папакостас, редовно и често да се проследяват пациентите, като се използват както инструменти, оценени от клинициста, така и такива, оценени от пациентите, с последователност по отношение на това кои се използват. Инструментите за оценка и проследяване също са важни за използване, тъй като начинът, по който пациентът и лекарят определят ремисията на симптомите, може не винаги да съвпадат. За пациентите най-важните фактори включват „наличие на положително психично здраве“, „чувстват се като обичайното си аз“, „общо чувство за благополучие“ и след тях „липса на симптоми на депресия“20.

По-голямо функционално подобрение настъпва, когато пациентите се лекуват до постигане на ремисия

Предпочитанията на пациента също са жизненоважни за резултата. В проучване, при което пациентите са получили предпочитаното от тях лечение, било то лекарства или терапия, резултатите са били по-добри.21 „Ако можем да ангажираме пациентите при вземането на решение за избор“, каза Папакостас, „това ще подпомогне плацебо отговорите“.

Най-новите доказателства относно употребата на антидепресанти при пациенти с частичен отговор на лечението

Целите на пациента за лечение на ГДР могат да включват подобряване на семейните отношения, на физическото здраве и на интелектуалните/творчески способности; организиране на домашния им живот; намиране на работа; и срещи с приятели и партньор.22 Изследванията на пациенти, приемащи SSRI или инхибитор на обратното захващане на серотонин-норадреналин (SNRI), откриват значителна връзка между подобренията в резултата и подобренията в удовлетвореността от лечението.23 Други проучвания установяват, че удовлетворението на пациентите от лекарствата пряко корелира с придържането,24 което само по себе си може да допринесе за неоптимални резултати.25

Удовлетвореността от лечението корелира с подобрението на резултата при ГДР

„Частичното подобрение с антидепресант може да е по-скоро правило, отколкото изключение“, каза Макинтайър, тъй като „това означава продължаваща активност на заболяването“. Преминаването към друг антидепресант е една стратегия за справяне при липсата на отговор.26 Това беше подчертано в проучването STAR*D, при което пациентите са преминали от първоначалния SSRI към друг SSRI, атипичен антидепресант, SNRI или когнитивна терапия. Резултатите са, че 31% от пациентите, преминали на втори антидепресант, са постигнали ремисия на седмици 5-7.27,28 Посланието тук, каза Макинтайър, е, че „трябва да дадем приоритет на лечението от първа линия с най-голям терапевтичен потенциал, което се толерира, и ако пациентът няма полза, той трябва незабавно да премине към лекарство, което има базирано на доказателства лечение с доказана поносимост.“

Оптимизиране на резултатите от лечението при частичен отговор: Кога да се увеличи дозата, да се аугментира или да се смени? Соуса Алмейда

„Има предизвикателства“, каза д-р Соуса Алмейда, „при идентифицирането на оптималната стратегия за лечение при хората с ГДР.“ Те включват идентифициране на най-подходящото лечение за пациенти с частично повлияване29 и дали е необходимо увеличаване на дозата, аугментиране или комбинация от лекарства, или смяна. Насоките за това може да се различават в различните държави.30

Въпреки че насоките включват увеличаване на дозата на антидепресанта, това може да не доведе до по-голяма ефикасност, особено при SSRI. Съществува също така необходимост от балансиране на ефикасността на лечението със страничните ефекти, които са по-чести при по-високи дози.31 Установено е, че комбинираната терапия има подобрени резултати за ефикасност в сравнение с монотерапията, въпреки че съществува риск от по-голямо натоварване със странични ефекти и въпреки че има многобройни потенциални комбинации, има ограничени данни за тях.27,32,33 Отново, насоките се различават по отношение на това кои комбинации трябва да се имат предвид и на кой ред в дървото на терапевтичните решения да се използват.30,34

При пациенти с ГДР и частична ремисия, терапевтичният избор включва адаптиране на дозата, аугментиране и смяна

Времето кога да се прилага алтернативен подход е ключово, но може да е трудно. „Трябва да изчакаме между момента, в който антидепресантите започнат да действат, и риска, пред който сме изправени от продължителните симптоми на депресия“, обясни д-р Соуса Алмейда.35 Проучване при 2848 пациенти показва, че средното време до началото на подобрение след започване на антидепресант е около 2 седмици, със средно време за отговор под 3 седмици. Това също така показва, че пациентите, подобрили се в ранен стадий, са най-малко три пъти по-склонни да постигнат устойчив отговор.36 Това е важно, тъй като в Колаборативното проучване на депресията, остатъчните подпрагови депресивни симптоми са свързани с по-тежка, рецидивираща и хронична депресия.10

Въпреки че има редица насоки, д-р Соуса Алмейда подчерта как най-често е използвала насоките на Канадската мрежа за лечение на разстройства на настроението и тревожността, които имат поетапен подход, започващ с оценка на ранното подобрение на 2-4 седмици и как да се справи с частичният отговор на лечение и липсата на отговор.37

Насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи на Обединеното кралство подчертават как винаги трябва да се вземат предвид възможностите и предпочитанията на пациентите. Лечението може да включва добавяне на интервенция с групови упражнения и преминаване към психологическа терапия, както и увеличаване на дозата и опции за смяна.38 „Договаряйте се  и наблюдавайте през цялото време дали пациентът е доволен от лечението“, призова д-р Соуса Алмейда.

При смяната е важно това да става бавно, като се използва кръстосано намаляване и с проследяване на поносимостта на второто средство, и симптомите на отнемане на първото.35 В заключение д-р Соуса Алмейда каза, че са необходими допълнителни доказателства и по-ясни насоки за смяна на антидепресантите.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Използвани източници
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. United States of America: American Psychiatric Association; 2013.
  2. Sarfati D, et al. Ann Clin Psychiatry. 2017; 29: 11-16.
  3. Papakostas GI, et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24: 507-511.
  4. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006; 163: 28-40.
  5. Papakostas GI, Fava M. Eur Neuropsychopharmacol. 2009; 19: 34-40.
  6. Perlman K, et al. J Affect Disord. 2019; 243: 503-515.
  7. Papakostas GI, et al. Ann Clin Psychiatry. 2007; 19: 5-8.
  8. Fava M, et al. Am J Psychiatry. 2008; 165: 342-351.
  9. Papakostas GI, et al. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 543-546.
  10. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157: 1501-1504.
  11. Garcia-Toro M, et al. BMC Psychiatry. 2012; 12: 143.
  12. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997; 45: 5-17.
  13. Dennehy EB, et al. J Psychiatr Pract. 2014; 20: 178-187.
  14. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 473-480.
  15. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998; 158: 1133-1138.
  16. Penninx BW, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 221-227.
  17. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001; 63: 619-630.
  18. Papakostas GI, Fava M. Pharmacotherapy for Depression and Treatment-resistant Depression. World Scientific Publishing Company. 2010. eBook.
  19. Working Group on Major Depressive Disorder Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. 2010. Available at: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/.... Accessed: 17 Oct 2022.
  20. Zimmerman M, et al. Am J Psychiatry. 2006; 163: 148-150.
  21. Kocsis JH, et al. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 354-361.
  22. Battle CL, et al. J Psychiatr Pract. 2010; 16: 425-430.
  23. Demyttenaere K, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2011; 13 (4).
  24. Aljumah K, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 1433-1438.
  25. Carvalho AF, et al. Psychother Psychosom. 2016; 85: 270-288.
  26. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. 2009; 70 Suppl 6: 16-25.
  27. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1905-1917.
  28. Rush AJ, et al. J Clin Psychiatry. 2020; 81 (5).
  29. Jackson WC, et al. J Clin Psychiatry. 2020; 81 (3).
  30. MacQueen G, et al. Can J Psychiatry. 2017; 62: 11-23.
  31. Furukawa TA, et al. Lancet Psychiatry. 2019; 6: 601-609.
  32. Fava M, et al. J Clin Psychopharmacol. 2002; 22: 379-387.
  33. Henssler J, et al. JAMA Psychiatry. 2022; 79: 300-312.
  34. Taylor RW, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2020; 23: 587-625.
  35. Boyce P, et al. J Affect Disord. 2020; 261: 160-163.
  36. Stassen HH, et al. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 1195-1205.
  37. Kennedy SH, et al. Can J Psychiatry. 2016; 61: 540-560.
  38. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: Treatment and management. 2022. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222/resources/depression-in-adults-tr.... Accessed 17 Oct 2022.
Напускате Progress in Mind
Здравейте
Моля, потвърдете имейла си
Току що Ви изпратихме имейл, с връзка за потвърждение.
Преди да получите пълен достъп - трябва да потвърдите имейла си.
Информацията на този уебсайт е предназначена само за медицински специалисти.
Цялата информация на този уебсайт е свързана с продуктите, предлагани в тази страна, и следователно е предназначена за медицинските специалисти, които имат право да предписват или отпускат лекарствени продукти в професионалната си практика. Техническата информация за лекарствата е предоставена само с информативна цел, като специалистите, които имат право да предписват лекарствени продукти, носят отговорност във всеки отделен случай и спрямо нуждите на пациента да преценят кое е най-подходящото лечение.
Congress
Register for access to Progress in Mind in your country