Ранна интервенция при психоза: Заслужава ли си инвестицията?

Професор Кешаван описва „ранната интервенция” като промяна на парадигмата в психиатрията, особено в областта на психотичните разстройства. Той казва, че идеята е толкова завладяваща, че в световен мащаб има огромен стремеж към прилагане на ранна интервенция. Възникват обаче въпроси по отношение на ефикасността и разходната ефективност на този подход.

И двамата говорители е трябвало да отговорят на три еднакви въпроса от ключово значение:

1. Какво се има предвид под „ранна интервенция” и това добра идея ли е?
2. Действа ли?
3. Разходно-ефективна ли е?

Морално задължение е осигуряването на възможно най-добро лечение на хората със сериозни психични заболявания възможно най-рано

Професор Мала казва: „Да, струва си инвестирането в ранна интервенция, тъй като тя спасява живот; подобрява живота чрез подобряване на резултатите във всички измерения; понижава страданието на пациента и обгрижващите лица/членовете на семейството; в дългосрочен план е разходно-ефективна; и накрая, това е единственият хуманен начин за справяне с проблема, т.е. морално задължение е осигуряването на възможно най-добро лечение на хората с тежки психични заболявания възможно най-рано.”

„Ранната интервенция има два различни компонента”¹ - казва професор Мала:

1. Цялостен набор от основаващи се на доказателства интервенции, специфични за фазата на заболяването, например асертивно водене на случаите (ACM), антипсихотични средства от второ поколение (SGA), когнитивно-поведенческа терапия (КПТ), фамилна терапия (ФТ) и др., основаващи се на необходимостта от повлияване на резултатите в критичния период с продължителност от 2 до 5 години за установяване на дългосрочния ход на резултатите.
2. Редуциране на забавянето на лечението, следователно осигуряване на ранно лечение, основаващо се на добре документираното влияние на продължителността на нелекуваната психоза върху краткосрочните и дългосрочни резултати.

Според професор Мала има много данни за ефикасността на ранната интервенция, като данните от пациенти с първи епизод на психоза (ПЕП), които сочат по-ниска честота на прекъсване на лечението, по-висока честота на ремисия, по-ниска честота на рецидиви и по-добро цялостно функциониране (за преглед вижте²).

Ранната интервенция намалява смъртността

Освен това ранната интервенция понижава смъртността. Общата смъртност при хората, на които е приложена ранна интервенция по отношение на психозата, е четири пъти по-ниска в сравнение с пациентите с ПЕП, които не са използвали такива услуги³, което се изразява чрез броя пациенти, които е необходимо да бъдат лекувани (NNT) - 40, което според професор Мала е много ниска стойност, например в сравнение с приложението на статини при сърдечни заболявания, където NNT е повече от 200.

Професор Мала показва данни от Великобритания, където за всеки похарчен 1 GBP се спестяват 18 GBP нетен разход  при ранна интервенция при ПЕП.⁴ Той посочва, че услугите за ранна интервенция (УРИ) са разходно ефективни, дори когато продължителността им е повече от две години - нещо, което може да не е необходимо при повече от половината пациенти. Освен това редуцирането на периода на нелекувана психоза повишава ползите от ранната интервенция например чрез подобрение на ремисията на негативните симптоми.⁵

Професор Мала завърши своята част от дебата, казвайки, че дължим това на младите хора и техните семейства, за да им дадем истински шанс за възстановяване, като предоставим най-съвременно лечение по най-добрия начин.

Неговият опонент, професор Касъл, започна с изброяване на няколко недостатъка на подхода ранна интервенция, като се фокусира върху ситуацията в родината му Австралия. На първо място постави въпроса за фокусиране върху младите пациенти. Той цитира проучване, при което при повече от половината пациенти ПЕП е възникнал след 25-годишна възраст, като професор Касъл твърди, че концентрирайки се върху младите пациенти, ние пропускаме много пациенти, при които потенциално би имало полза от лечението.⁶

Професор Касъл казва, че за съжаление при много хора с психоза резултатът е незадоволителен въпреки ранната интервенция, докато при други се наблюдава наистина добър резултат без ранна интервенция⁷; това е потенциално обяснение защо ранната интервенция може да доведе до добри резултати.

Следващата критика е по отношение на това какво означава голяма продължителност на нелекувана психоза, за което изглежда не съществува еднозначна дефиниция. Пример за това е, че публикуваната продължителност е в диапазона от 22 до 67 седмици. Освен това професор Касъл твърди, че не са установени ефекти върху продължителността на нелекуваната психоза въпреки различните интервенции в общностите и програмите за обучение.⁸

След това професор Касъл посочи компонентите на ранната интервенция, наречени от професор Мала „магически съставки“, като в същото време обясни, че в тях няма нищо магическо или специално, а те просто съставляват компонентите на добрата грижа. „Добрата грижа е добра грижа”.

В документ от 2010 г., наречен „Ранна интервенция при психотични разстройства: Вяра преди фактите?”⁹, който професор Касъл шеговито нарече „Ереста на Босанак”, Босанак и колегите му вече са обсъдили много от темите на дебата.

В този документ, който се оказва много противоречив по онова време, авторите стигат до заключението, че „Може би е по-добре лекарите и изследователите да концентрират вниманието си върху предоставянето на по-добри, напълно интегрирани услуги за всички хора с психотични разстройства, независимо от стадия на заболяването им”.

Това посочва професор Касъл в своята реч, като подчертава, че разделянето на лечението на „изолирани услуги“ е вредно и създава проблеми при прехода от услуги за юноши към услуги за възрастни, водещи до загуба и тъга; също така според него „добрата грижа е добра за Вас във всеки стадий на заболяването”.