Шизофренията днес: колко важна е гледната точка на пациента?

По време на 35-ия конгрес на ECNP във Виена, Австрия (15-18 октомври), на симпозиум, озаглавен „Шизофренията днес: колко важна е гледната точка на пациента?“ Проф. Паоло Фусар-Поли (Кралски Колеж Лондон, Великобритания) обсъди колко ключово е да се идентифицират рисковите фактори при млади хора, които могат да развият психоза и в по-дългосрочен план - шизофрения. Предотвратяването на появата на психоза или ранното лечение на психозата е жизненоважно, тъй като дългосрочната прогноза се влошава, колкото по-дълго психозата остава нелекувана. Проф. Кристоф Корел (Училище по медицина на Доналд и Барбара Зукър в Хофстра/Нортуел, САЩ) обсъди необходимостта да се осигури не само симптомно, но и функционално възстановяване чрез персонализиране на резултатите от лечението. Един от начините да се направи това, както беше обсъдено от проф. Стефан Херес (Технически университет в Мюнхен, Германия), е чрез използването на споделено вземане на решения, което включва пациента и обгрижващите го, работещи в партньорство със здравните специалисти. Това може да доведе до подобряване на здравето в дългосрочен план и по-ефективно използване на ресурсите.

Разбирането на шизофренията днес: Какво е новото?

Докато средната възраст на поява на психотични разстройства от шизофренния спектър и други първични психотични разстройства е 20,5 години,1 интегрирането на невробиологични и епидемиологични данни разкрива преморбиден етап, от ранни години до юношество, с натрупване на рискови фактори, водещи след това до първи епизод. Това може да бъде последвано от редица рецидиви в млада до средна зряла възраст и развитие на хронично състояние.2 Въпреки това, много хора, страдащи от психоза, могат да бъдат оставени нелекувани за дълъг период от време,3 като до този момент социалният и професионален живот са се влошили,3 когнитивната функция може да бъде нарушена4 и пациентът да няма инсайт, и да е трудно да се постигне ангажимент с него.5 До този етап симптомите може да са тежки и да се наложи хоспитализация.3

Ранното идентифициране на хората, изложени на риск от психоза, е от ключово значение за предотвратяване на развитието й и подобряване на дългосрочните резултати

Професор Фусар-Поли обсъди как това, което е необходимо за предотвратяване на психоза, са три основни елемента: откриване на хората в риск, формулиране на надежден инструмент за прогнозиране и разработване на превантивно лечение.6 Въпреки че са необходими селективни и показани подходи за таргетиране на хора, за които е известно, че са в по-голям риск, според проф. Фусар-Поли, „ако искаме да изместим кривата на риска за откриване на развиваща се психоза към цялата популация, имаме нужда от универсален подход.“2 Това е важно, защото, продължи той, „ако можем да открием млади хора в много ранните фази, след което в етапа на клинично висок риск можем да предложим превантивни грижи и да забавим, ако не и да предотвратим, началото на по-нататъшно влошаване и да възстановим здравословното състояние, както и да променим дългосрочния ход на болестта и живота на младия човек.“ Като пример за превантивен подход, уебсайтът „Аз и моят ум“ на Тръста на NHS Фондацията за подкрепа в Южен Лондон и Модсли (OASIS) е насочен към млади хора, които изпитват, например, параноя и слухови халюцинации или други необичайни преживявания.7

„Превантивните подходи за подобряване на психичното здраве при младите хора са най-обещаващият път за промяна на хода на разстройството.“2

В дългосрочен план вероятността от преминаване към психоза при хора с клинично висок риск от психоза (CHR-P) се увеличава;8 и колкото по-голяма е продължителността на нелекуваната психоза, толкова по-лош е резултатът от гледна точка на негативните и позитивните симптоми, функционирането и качеството на живот (QoL).9 Като такова, прогнозирането на първи психотичен епизод  (FEP) е ключово. Преглед на 42 мета-анализа установява, че хората в клинично висок риск от психоза често проявяват мисли за самоубийство и самонараняване, както и имат проблеми със заетостта, образованието, социалното функциониране и качеството на живот.10 Друг систематичен преглед и мета-анализ установяват, че хората в клинично висок риск от психоза имат дефицити в редица неврокогнитивни задачи, включително тези, тестващи скоростта на обработка, вербално или визуално обучение, социална когниция, работна памет и внимание.11 Методите за машинно обучение също се използват за подпомагане на прогнозирането на риска от първи психотичен епизод, като например такъв, при който повтарящ се модел на невронна мрежа е разработен с помощта на данни от САЩ за повече от 20 години, включително 145 720 души с първи епизод на психоза и контроли. Използвайки това, те демонстрират, че е възможно да се подобри откриването на хора в клинично висок риск от психоза.12

Мислене извън симптомния контрол при шизофрения: Функционално възстановяване.

„Трябва да дадем на [пациентите, диагностицирани с шизофрения] умения и възможности да бъдат свързани с хората, с живота, със себе си“, каза проф. Корел. „За това се нуждаем от психосоциални интервенции.“

Лечението на шизофренията обикновено включва следните фази: остра фаза, фаза на стабилизиране и фаза на поддържане.13 Резултатите в тези фази включват първоначален отговор на лечението (18-65% общо, 40-87% за FEP13), след това симптомна ремисия (само 7-52% общо, 17-81 % за FEP13), след това възстановяване в смисъл на независимо функциониране (само 8-20% общо, 16,6% за FEP13).14-17 Въпреки това, на всеки етап може да настъпи рецидив (57,3% общо13) и ремисията и възстановяването могат да бъдат засегнати .13 Това може да бъде както по отношение на свързаното със здравето качество на живот (HRQoL)18 – включително области на физическо и социално функциониране, и области на възприятия за благополучие19, така и по отношение на функционирането18 – включително области на образование/работа, взаимоотношения, поведенческо функциониране и удовлетворение от функционирането .20,21

Един фактор, който може да повлияе на развитието на първи психотичен епизод, са психоактивните вещества, особено канабисът и халюциногените, и в по-малка степен седативните средства и алкохола.22 Прогнозните фактори за лоши дългосрочни резултати след първи епизод на психоза включват фиксирани фактори – мъжки пол, по-ранно начало на болестта, по-голяма продължителност на заболяването, по-тежко заболяване и преморбидна адаптация – и модифицируеми фактори – непридържане, съпътстващи заболявания, по-голяма продължителност на психозата и ранна липса на отговор на антипсихотиците.13

Необходима е ранна и продължителна интервенция за постигане на ремисия и предотвратяване на рецидив при пациенти с шизофрения

Ранната интервенция е ключова, тъй като както ремисията, така и възстановяването се повлияват положително от това.23 Например, едно проучване, изследващо възстановяването при първи психотичен епизод (n=392), установява, че след 3 години, докато 51,7% са имали симптомно възстановяване, 44,3% са имали възстановяване на качеството на живот, 35,0 % функционално възстановяване и само 17,1% и трите. Това проучване също така показва как възстановяването може да бъде предвидено посредством ранната ремисия (в рамките на 3 месеца), като 65,3% от 49 пациенти с ранна ремисия показват възстановяване във всичките три области на 3-та година в сравнение с 10% от 310 пациенти с липса на ранна ремисия.24

За да подпомогне възстановяването, фармакотерапията може да се комбинира с психосоциални интервенции, като обучение в социални умения, професионална рехабилитация, семейна терапия, психообучение и когнитивна терапия.25,26

Когато се цели възстановяване, е важно да се персонализират резултатите за пациента с шизофрения. Менажирането трябва да вземе предвид коморбидните заболявания5,25 и да обърне внимание на психосоциалното функциониране в областта на работата/академичните среди, междуличностните отношения, самообслужването и свободното време.5,26 Негативните симптоми на шизофренията са прогностични за психосоциалното функциониране, такива като дейности в общността, междуличностно поведение и работни умения, особено тяхното въздействие върху социалната компетентност.27 Негативните симптоми могат да бъдат сложни, като не са резултат само от заболяването, но и от телесни заболявания (като хронична болка или сънна апнея), условия на околната среда (като стигма и лишаване) и страничните ефекти на лекарствата.28 Когнитивната дисфункция при шизофрения може също да бъде повлияна от съпътстващи заболявания, като метаболитен синдром, диабет и хипертония.29

Трябва да се отбележи обаче, че функционирането може да бъде повлияно от нежеланите лекарствени реакции. Например, активирането на нежелани събития може да повлияе на съня и да се прояви като безпокойство и треперещи ръце. Седиращите нежелани реакции могат да накарат човек да се почувства дрогиран и/или сънлив през деня и да причини замаяност/припадък. Други странични ефекти включват наддаване на тегло и сексуална дисфункция.30

„Страничните ефекти [от лекарствата]“, коментира проф. Корел, „не са просто неприятна променлива. Те всъщност идват между ефикасността и придържането. Имаме нужда от лечение, насърчаващо придържането към лечението и намаляване на страничните ефекти.”31

Предотвратяването на рецидив също е от решаващо значение, тъй като рецидивите са свързани с редица трудности, включително дълготрайни симптоми, инвалидизация, намален отговор на лечението,32,33 повишен риск от  самоубийство,33 засягане на мозъчната структурата,34 увеличено бреме за семейството/обгрижващите и използване на  по-големи здравни ресурси.32

Отчитане на гледната точка на пациента при лечението на шизофрения: Споделено вземане на решения.

Проучванията показват, че 30% от пациентите смятат, че техният лекар не говори с тях за лекарствата им, 35 61% казват, че биха взели различно решение за лечение от техния лекар36, а 60% казват, че не им е предложен избор между две лекарства.35 Наистина, друго проучване подчертава необходимостта от по-добри комуникационни умения за професионалистите в областта на психичното здраве и необходимостта от инструменти за подпомагане на вземането на решения.37

Близо една трета от пациентите смятат, че техният лекар не говори с тях за лекарствата им, а близо две трети казват, че биха избрали различно лечение

Патерналистичният модел е този, при който лекарят сам решава лечението на пациента. При споделеното вземане на решения (SDM) ролята на лекаря е да предоставя професионални насоки, да информира пациентите и да помага за развитието на личните им предпочитания.38 Те могат също така да вземат предвид приноса на лицата, които се грижат за пациентите.39 Като предоставят информация и подкрепят процеса на вземане на решения, целта е да се даде възможност на пациентите да правят свободни, независими избори по отношение на техните цели, свързани със здравето.40,41 Това взема предвид, че докато лекарят може да знае много за заболяването като цяло, пациентът и лицата, които се грижат за него, са експертите, когато става въпрос за индивида.39 Споделен план за лечение, получен от този процес, може да доведе до подобрено здраве и по-ефективно използване на ресурсите.38,42

Със споделеното вземане на решения, ролята на лекаря може да осигури професионални насоки, да информира пациентите и да им помогне да развият лични предпочитания38

Създаден е модел от три стъпки, за да подпомогне процеса на споделено вземане на решения. Стъпка 1 включва Разговор за избор, където пациентът е информиран за своите възможности и необходимостта да ги обмисли. Стъпка 2 включва Разговор за възможностите, където се предоставя по-подробна информация и плюсовете и минусите се претеглят с помощта на инструменти за подпомагане на вземането на решения, където е подходящо. Стъпка 3 е Разговор за вземане на решения, където на пациента се помага да проучи какво има най-голямо значение за него, така че да предостави персонализирани предпочитания за лечение.38,40 Обучението за споделено вземане на решения за пациенти може да доведе до по-активно поведение по време на психиатричните консултации. Обучението за споделено вземане на решения за професионалисти в областта на психичното здраве може да подобри качеството на терапевтичния съюз и приемането от пациента на фармакологичното лечение.43

Обучението на специалисти по психично здраве за споделено вземане на решения може да помогне за подобряване на терапевтичния съюз43

Факторите, които могат да улеснят споделеното вземане на решения, включват също здравни убеждения и личностни черти, заедно с положителни преживявания, липса на симптоми, поведение на пациента по време на вземане на решенията и добри отношения с децата му. Обратно, бариерите пред споделеното вземане на решения включват не само симптомите, поведението и личностните черти на пациента, но и неговия опит, здравни убеждения, семейни взаимоотношения и отношение към психиатричното лечение.44 Един формулиран подход към споделеното вземане на решения се нарича SDMplus, интегративен подход, който съчетава класически подход към споделено вземане на решения с фокус върху разпознаването на решения от типа  „живот или смърт“, „чувствителни към предпочитанията“ и „най-добър избор“, като се вземат предвид както предпочитанията на пациента, така и най-добрите практики. Доказано е, че такъв модел значително повишава възприеманото ниво на участие на пациента във вземането на решения в остри ситуации.43

Споделеното вземане на решения може да помогне за постигане и поддържане на целите на лечението чрез подобряване на качеството на терапевтичния съюз

Допълнителен инструмент, мотивационното интервюиране, включва четири припокриващи се стъпки: изграждане на работни отношения чрез ангажираност; фокусиране върху посоката на промяна; предизвикване и засилване на мотивацията на пациента за промяна, идеи и чувства; и формулиране на план за действие, който включва собствените решения на пациента.38

Проф. Херес завърши с думите, че „споделеното вземане на решения е от съществено значение, ако искате да задържите пациентите на лечение“.

Комбинирането както на споделеното вземане на решения, така и на мотивационното интервюиране може да помогне в жизненоважни области, като например придържане към лекарствата.37,38,45,46

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Използвани източници
  1. Solmi M, et al. Mol Psychiatry. 2022; 27: 281-295.
  2. Fusar-Poli P, et al. World Psychiatry. 2021; 20: 200-221.
  3. Fusar-Poli P, et al. World Psychiatry. 2017; 16: 251-265.
  4. Tandon R, et al. Schizophr Res. 2009; 110: 1-23.
  5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. United States of America: American Psychiatric Association; 2013.
  6. Fusar-Poli P, et al. Front Psychiatry. 2019; 10: 109.
  7. South London and Maudsley NHS Foundation Trust. Me and My Mind. OASIS. Available at: https://www.meandmymind.nhs.uk. Accessed 17.Oct.2022.
  8. Salazar de Pablo G, et al. JAMA Psychiatry. 2021; 78: 970-978.
  9. Howes OD, et al. World Psychiatry. 2021; 20: 75-95.
  10. Fusar-Poli P, et al. JAMA Psychiatry. 2020; 77: 755-765.
  11. Catalan A, et al. JAMA Psychiatry. 2021; 78: 859-867.
  12. Raket LL, et al. Lancet Digit Health. 2020; 2: e229-e239.
  13. Carbon M, Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014; 16: 505-524.
  14. Correll CU, et al. Clin Ther. 2011; 33: B16-39.
  15. Andreasen NC, et al. Am J Psychiatry. 2005; 162: 441-449.
  16. Lee BJ, et al. Psychiatry Investig. 2020; 17: 163-174.
  17. Leucht S. J Clin Psychiatry. 2014; 75 Suppl 1: 8-14.
  18. Brissos S, et al. Psychiatry Res. 2008; 160: 55-62.
  19. Berzon R, et al. Qual Life Res. 1993; 2: 367-368.
  20. De Silva MJ, et al. Br J Psychiatry. 2013; 202: 253-260.
  21. Brissos S, et al. Ann Gen Psychiatry. 2011; 10: 18.
  22. Murrie B, et al. Schizophr Bull. 2020; 46: 505-516.
  23. Correll CU, et al. JAMA Psychiatry. 2018; 75: 555-565.
  24. Lambert M, et al. Acta Psychiatr Scand. 2008; 118: 220-229.
  25. Abdullah HM, et al. 2020; 18: 386-390.
  26. Burns T, Patrick D. Acta Psychiatr Scand. 2007; 116: 403-418.
  27. Bowie CR, et al. Biol Psychiatry. 2008; 63: 505-511.
  28. Carbon M, Correll CU. CNS Spectr. 2014; 19 Suppl 1: 38-52
  29. Hagi K, et al. JAMA Psychiatry. 2021; 78: 510-518.
  30. Tandon R, et al. Ann Gen Psychiatry. 2020; 19: 42.
  31. Correll CU. J Clin Psychiatry. 2011; 72 Suppl 1: 9-13.
  32. Kane JM. J Clin Psychiatry. 2007; 68 Suppl 14: 27-30.
  33. Correll CU, Lauriello J. J Clin Psychiatry. 2020; 81 (4).
  34. Andreasen NC, et al. Am J Psychiatry. 2013; 170:609-615.
  35. NSF. That's Just Typical. Available at: https://www.researchgate.net/publication/278303037_That%27s_Just_Typical.... Accessed 17 Oct 2022
  36. Hamann J, et al. J Nerv Ment Dis. 2008; 196: 329-332.
  37. Fiorillo A, et al. Ann Gen Psychiatry. 2020; 19: 43.
  38. Elwyn G, et al. Ann Fam Med. 2014; 12 : 270-275.
  39. Mucci A, et al. Front Psychiatry. 2020; 11: 761.
  40. Elwyn G, et al. J Gen Intern Med. 2012; 27: 1361-1367.
  41. Elwyn G, et al. BMJ. 2010; 341: c5146.
  42. Foot C, et al. King’s Fund. 2014.
  43. Hamann J, et al. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020; 29: e137.
  44. Becher S, et al. Health Expect. 2021; 24: 1737-1746.
  45. Hall K, et al. Aust Fam Physician. 2012; 41: 660-667.
  46. Coulter A, Collins A. The King’s Fund. 2011.
Напускате Progress in Mind
Здравейте
Моля, потвърдете имейла си
Току що Ви изпратихме имейл, с връзка за потвърждение.
Преди да получите пълен достъп - трябва да потвърдите имейла си.
Информацията на този уебсайт е предназначена само за медицински специалисти.
Цялата информация на този уебсайт е свързана с продуктите, предлагани в тази страна, и следователно е предназначена за медицинските специалисти, които имат право да предписват или отпускат лекарствени продукти в професионалната си практика. Техническата информация за лекарствата е предоставена само с информативна цел, като специалистите, които имат право да предписват лекарствени продукти, носят отговорност във всеки отделен случай и спрямо нуждите на пациента да преценят кое е най-подходящото лечение.
Congress
Register for access to Progress in Mind in your country