Шизофренията днес: колко важна е гледната точка на пациента?

Разбирането на шизофренията днес: Какво е новото?

Докато средната възраст на поява на психотични разстройства от шизофренния спектър и други първични психотични разстройства е 20,5 години,¹ интегрирането на невробиологични и епидемиологични данни разкрива преморбиден етап, от ранни години до юношество, с натрупване на рискови фактори, водещи след това до първи епизод. Това може да бъде последвано от редица рецидиви в млада до средна зряла възраст и развитие на хронично състояние.² Въпреки това, много хора, страдащи от психоза, могат да бъдат оставени нелекувани за дълъг период от време,³ като до този момент социалният и професионален живот са се влошили,³ когнитивната функция може да бъде нарушена⁴ и пациентът да няма инсайт, и да е трудно да се постигне ангажимент с него.⁵ До този етап симптомите може да са тежки и да се наложи хоспитализация.³

Ранното идентифициране на хората, изложени на риск от психоза, е от ключово значение за предотвратяване на развитието й и подобряване на дългосрочните резултати

Професор Фусар-Поли обсъди как това, което е необходимо за предотвратяване на психоза, са три основни елемента: откриване на хората в риск, формулиране на надежден инструмент за прогнозиране и разработване на превантивно лечение.⁶ Въпреки че са необходими селективни и показани подходи за таргетиране на хора, за които е известно, че са в по-голям риск, според проф. Фусар-Поли, „ако искаме да изместим кривата на риска за откриване на развиваща се психоза към цялата популация, имаме нужда от универсален подход.“² Това е важно, защото, продължи той, „ако можем да открием млади хора в много ранните фази, след което в етапа на клинично висок риск можем да предложим превантивни грижи и да забавим, ако не и да предотвратим, началото на по-нататъшно влошаване и да възстановим здравословното състояние, както и да променим дългосрочния ход на болестта и живота на младия човек.“ Като пример за превантивен подход, уебсайтът „Аз и моят ум“ на Тръста на NHS Фондацията за подкрепа в Южен Лондон и Модсли (OASIS) е насочен към млади хора, които изпитват, например, параноя и слухови халюцинации или други необичайни преживявания.⁷

„Превантивните подходи за подобряване на психичното здраве при младите хора са най-обещаващият път за промяна на хода на разстройството.“²

В дългосрочен план вероятността от преминаване към психоза при хора с клинично висок риск от психоза (CHR-P) се увеличава;⁸ и колкото по-голяма е продължителността на нелекуваната психоза, толкова по-лош е резултатът от гледна точка на негативните и позитивните симптоми, функционирането и качеството на живот (QoL).⁹ Като такова, прогнозирането на първи психотичен епизод  (FEP) е ключово. Преглед на 42 мета-анализа установява, че хората в клинично висок риск от психоза често проявяват мисли за самоубийство и самонараняване, както и имат проблеми със заетостта, образованието, социалното функциониране и качеството на живот.¹⁰ Друг систематичен преглед и мета-анализ установяват, че хората в клинично висок риск от психоза имат дефицити в редица неврокогнитивни задачи, включително тези, тестващи скоростта на обработка, вербално или визуално обучение, социална когниция, работна памет и внимание.¹¹ Методите за машинно обучение също се използват за подпомагане на прогнозирането на риска от първи психотичен епизод, като например такъв, при който повтарящ се модел на невронна мрежа е разработен с помощта на данни от САЩ за повече от 20 години, включително 145 720 души с първи епизод на психоза и контроли. Използвайки това, те демонстрират, че е възможно да се подобри откриването на хора в клинично висок риск от психоза.¹²

Мислене извън симптомния контрол при шизофрения: Функционално възстановяване.

„Трябва да дадем на [пациентите, диагностицирани с шизофрения] умения и възможности да бъдат свързани с хората, с живота, със себе си“, каза проф. Корел. „За това се нуждаем от психосоциални интервенции.“

Лечението на шизофренията обикновено включва следните фази: остра фаза, фаза на стабилизиране и фаза на поддържане.¹³ Резултатите в тези фази включват първоначален отговор на лечението (18-65% общо, 40-87% за FEP¹³), след това симптомна ремисия (само 7-52% общо, 17-81 % за FEP¹³), след това възстановяване в смисъл на независимо функциониране (само 8-20% общо, 16,6% за FEP¹³).^14-17 Въпреки това, на всеки етап може да настъпи рецидив (57,3% общо¹³) и ремисията и възстановяването могат да бъдат засегнати .¹³ Това може да бъде както по отношение на свързаното със здравето качество на живот (HRQoL)¹⁸ – включително области на физическо и социално функциониране, и области на възприятия за благополучие¹⁹, така и по отношение на функционирането¹⁸ – включително области на образование/работа, взаимоотношения, поведенческо функциониране и удовлетворение от функционирането .^20,21

Един фактор, който може да повлияе на развитието на първи психотичен епизод, са психоактивните вещества, особено канабисът и халюциногените, и в по-малка степен седативните средства и алкохола.²² Прогнозните фактори за лоши дългосрочни резултати след първи епизод на психоза включват фиксирани фактори – мъжки пол, по-ранно начало на болестта, по-голяма продължителност на заболяването, по-тежко заболяване и преморбидна адаптация – и модифицируеми фактори – непридържане, съпътстващи заболявания, по-голяма продължителност на психозата и ранна липса на отговор на антипсихотиците.¹³

Необходима е ранна и продължителна интервенция за постигане на ремисия и предотвратяване на рецидив при пациенти с шизофрения

Ранната интервенция е ключова, тъй като както ремисията, така и възстановяването се повлияват положително от това.²³ Например, едно проучване, изследващо възстановяването при първи психотичен епизод (n=392), установява, че след 3 години, докато 51,7% са имали симптомно възстановяване, 44,3% са имали възстановяване на качеството на живот, 35,0 % функционално възстановяване и само 17,1% и трите. Това проучване също така показва как възстановяването може да бъде предвидено посредством ранната ремисия (в рамките на 3 месеца), като 65,3% от 49 пациенти с ранна ремисия показват възстановяване във всичките три области на 3-та година в сравнение с 10% от 310 пациенти с липса на ранна ремисия.²⁴

За да подпомогне възстановяването, фармакотерапията може да се комбинира с психосоциални интервенции, като обучение в социални умения, професионална рехабилитация, семейна терапия, психообучение и когнитивна терапия.^25,26

Когато се цели възстановяване, е важно да се персонализират резултатите за пациента с шизофрения. Менажирането трябва да вземе предвид коморбидните заболявания^5,25 и да обърне внимание на психосоциалното функциониране в областта на работата/академичните среди, междуличностните отношения, самообслужването и свободното време.^5,26 Негативните симптоми на шизофренията са прогностични за психосоциалното функциониране, такива като дейности в общността, междуличностно поведение и работни умения, особено тяхното въздействие върху социалната компетентност.²⁷ Негативните симптоми могат да бъдат сложни, като не са резултат само от заболяването, но и от телесни заболявания (като хронична болка или сънна апнея), условия на околната среда (като стигма и лишаване) и страничните ефекти на лекарствата.²⁸ Когнитивната дисфункция при шизофрения може също да бъде повлияна от съпътстващи заболявания, като метаболитен синдром, диабет и хипертония.²⁹

Трябва да се отбележи обаче, че функционирането може да бъде повлияно от нежеланите лекарствени реакции. Например, активирането на нежелани събития може да повлияе на съня и да се прояви като безпокойство и треперещи ръце. Седиращите нежелани реакции могат да накарат човек да се почувства дрогиран и/или сънлив през деня и да причини замаяност/припадък. Други странични ефекти включват наддаване на тегло и сексуална дисфункция.³⁰

„Страничните ефекти [от лекарствата]“, коментира проф. Корел, „не са просто неприятна променлива. Те всъщност идват между ефикасността и придържането. Имаме нужда от лечение, насърчаващо придържането към лечението и намаляване на страничните ефекти.”³¹

Предотвратяването на рецидив също е от решаващо значение, тъй като рецидивите са свързани с редица трудности, включително дълготрайни симптоми, инвалидизация, намален отговор на лечението,^32,33 повишен риск от  самоубийство,³³ засягане на мозъчната структурата,³⁴ увеличено бреме за семейството/обгрижващите и използване на  по-големи здравни ресурси.³²

Отчитане на гледната точка на пациента при лечението на шизофрения: Споделено вземане на решения.

Проучванията показват, че 30% от пациентите смятат, че техният лекар не говори с тях за лекарствата им, ³⁵ 61% казват, че биха взели различно решение за лечение от техния лекар³⁶, а 60% казват, че не им е предложен избор между две лекарства.³⁵ Наистина, друго проучване подчертава необходимостта от по-добри комуникационни умения за професионалистите в областта на психичното здраве и необходимостта от инструменти за подпомагане на вземането на решения.³⁷

Близо една трета от пациентите смятат, че техният лекар не говори с тях за лекарствата им, а близо две трети казват, че биха избрали различно лечение

Патерналистичният модел е този, при който лекарят сам решава лечението на пациента. При споделеното вземане на решения (SDM) ролята на лекаря е да предоставя професионални насоки, да информира пациентите и да помага за развитието на личните им предпочитания.³⁸ Те могат също така да вземат предвид приноса на лицата, които се грижат за пациентите.³⁹ Като предоставят информация и подкрепят процеса на вземане на решения, целта е да се даде възможност на пациентите да правят свободни, независими избори по отношение на техните цели, свързани със здравето.^40,41 Това взема предвид, че докато лекарят може да знае много за заболяването като цяло, пациентът и лицата, които се грижат за него, са експертите, когато става въпрос за индивида.³⁹ Споделен план за лечение, получен от този процес, може да доведе до подобрено здраве и по-ефективно използване на ресурсите.^38,42

Със споделеното вземане на решения, ролята на лекаря може да осигури професионални насоки, да информира пациентите и да им помогне да развият лични предпочитания³⁸

Създаден е модел от три стъпки, за да подпомогне процеса на споделено вземане на решения. Стъпка 1 включва Разговор за избор, където пациентът е информиран за своите възможности и необходимостта да ги обмисли. Стъпка 2 включва Разговор за възможностите, където се предоставя по-подробна информация и плюсовете и минусите се претеглят с помощта на инструменти за подпомагане на вземането на решения, където е подходящо. Стъпка 3 е Разговор за вземане на решения, където на пациента се помага да проучи какво има най-голямо значение за него, така че да предостави персонализирани предпочитания за лечение.^38,40 Обучението за споделено вземане на решения за пациенти може да доведе до по-активно поведение по време на психиатричните консултации. Обучението за споделено вземане на решения за професионалисти в областта на психичното здраве може да подобри качеството на терапевтичния съюз и приемането от пациента на фармакологичното лечение.⁴³

Обучението на специалисти по психично здраве за споделено вземане на решения може да помогне за подобряване на терапевтичния съюз⁴³

Факторите, които могат да улеснят споделеното вземане на решения, включват също здравни убеждения и личностни черти, заедно с положителни преживявания, липса на симптоми, поведение на пациента по време на вземане на решенията и добри отношения с децата му. Обратно, бариерите пред споделеното вземане на решения включват не само симптомите, поведението и личностните черти на пациента, но и неговия опит, здравни убеждения, семейни взаимоотношения и отношение към психиатричното лечение.⁴⁴ Един формулиран подход към споделеното вземане на решения се нарича SDMplus, интегративен подход, който съчетава класически подход към споделено вземане на решения с фокус върху разпознаването на решения от типа  „живот или смърт“, „чувствителни към предпочитанията“ и „най-добър избор“, като се вземат предвид както предпочитанията на пациента, така и най-добрите практики. Доказано е, че такъв модел значително повишава възприеманото ниво на участие на пациента във вземането на решения в остри ситуации.⁴³

Споделеното вземане на решения може да помогне за постигане и поддържане на целите на лечението чрез подобряване на качеството на терапевтичния съюз

Допълнителен инструмент, мотивационното интервюиране, включва четири припокриващи се стъпки: изграждане на работни отношения чрез ангажираност; фокусиране върху посоката на промяна; предизвикване и засилване на мотивацията на пациента за промяна, идеи и чувства; и формулиране на план за действие, който включва собствените решения на пациента.³⁸

Проф. Херес завърши с думите, че „споделеното вземане на решения е от съществено значение, ако искате да задържите пациентите на лечение“.

Комбинирането както на споделеното вземане на решения, така и на мотивационното интервюиране може да помогне в жизненоважни области, като например придържане към лекарствата.^37,38,45,46