Оптимизиране на резултатите при голямо депресивно разстройство

Потенциални последици от частичен отговор на лечението с антидепресанти

Голямото депресивно разстройство (ГДР) има разнообразно представяне¹, каза Папакостас, „целта обаче остава същата: овладяване на депресивните симптоми и възстановяване на психосоциалното функциониране.“ Проучванията установяват, че пациентите, лекувани до постигане на ремисия, могат да имат по-голямо функционално подобрение, включително значително подобрено професионално представяне и подобрена производителност.^2,3

Проучването STAR*D обаче разкрива, че много пациенти, лекувани първоначално самостоятелно със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI), са имали персистиращи симптоми.⁴ По подобен начин, мета-анализ на Папакостас показва, че честотата на отговор на антидепресантите е била средно 53,4% при първоначалното лечение и 36,6% при плацебо, което показва, че само една трета от отговора на лечението се дължи на лекарството.⁵

Наличието на предиктори на отговора към терапията ще помогне за подобряване и персонализиране на лечението на ГДР чрез разбиране на факторите, които контролират това, каза Папакостас. Има няколко общи предиктори, които могат да помогнат да се определи кои пациенти са по-склонни да страдат по-продължително и кои могат да се подобрят по-бързо, като невроизобразателните, ендокринните, имунните и генетичните индикации, както и социално-икономическите фактори, медицинските и психиатричните съпътстващи заболявания и предиктори, базирани на симптомите.⁶ Въпреки това много от тях все още са в процес на разработка, съобщи Папакостас.

Частичният отговор на лечението с антидепресанти води до по-голям риск от рецидив, хронифициране и самоубийство

Лошите резултати от лечението могат също да бъдат предсказани от някои симптоми, които не са определени като показателни за ГДР, включително безнадеждност,⁷ симптоми на тревожност⁸ и болка.⁹ Коморбидните разстройства от ос 1, както и коморбидните метаболитни заболявания също могат да повлияят на отговора при ГДР.⁴

С частичния отговор трябва да се занимаем рано, тъй като създава не само по-голям риск от рецидив и води до по-кратка продължителност между епизодите, ^{10, 11}, но също така води и до постоянен риск от самоубийство, ¹² повече хронични депресивни епизоди ^{10, 11} и продължаващо нарушение на работата и взаимоотношенията. ¹³ Той също е свързан със смъртност и заболеваемост¹⁴ и по-големи съпътстващи усложнения, като тези от инсулт,¹⁵ сърдечно-съдови заболявания¹⁶ и диабет.¹⁷

За постигане на горните цели са необходими промени, ако има неадекватно подобрение на симптомите в отговора на лечението, ако симптомите на ГДР се появят отново след възстановяване или ако пациентът не понася лекарството, което приема. Папакостас подчерта, че има нужда от бдителност, за да се установи кога се случват тези сценарии, тъй като по-ранното откриване може да доведе до подобрени резултати.¹⁸ Той също така обсъди необходимостта от разглеждане на уместността и точността на първоначалната диагноза, съпътстващите заболявания и адекватността на лечението по отношение на доза и продължителност.¹⁹

Важно е, каза Папакостас, редовно и често да се проследяват пациентите, като се използват както инструменти, оценени от клинициста, така и такива, оценени от пациентите, с последователност по отношение на това кои се използват. Инструментите за оценка и проследяване също са важни за използване, тъй като начинът, по който пациентът и лекарят определят ремисията на симптомите, може не винаги да съвпадат. За пациентите най-важните фактори включват „наличие на положително психично здраве“, „чувстват се като обичайното си аз“, „общо чувство за благополучие“ и след тях „липса на симптоми на депресия“²⁰.

По-голямо функционално подобрение настъпва, когато пациентите се лекуват до постигане на ремисия

Предпочитанията на пациента също са жизненоважни за резултата. В проучване, при което пациентите са получили предпочитаното от тях лечение, било то лекарства или терапия, резултатите са били по-добри.²¹ „Ако можем да ангажираме пациентите при вземането на решение за избор“, каза Папакостас, „това ще подпомогне плацебо отговорите“.

Най-новите доказателства относно употребата на антидепресанти при пациенти с частичен отговор на лечението

Целите на пациента за лечение на ГДР могат да включват подобряване на семейните отношения, на физическото здраве и на интелектуалните/творчески способности; организиране на домашния им живот; намиране на работа; и срещи с приятели и партньор.²² Изследванията на пациенти, приемащи SSRI или инхибитор на обратното захващане на серотонин-норадреналин (SNRI), откриват значителна връзка между подобренията в резултата и подобренията в удовлетвореността от лечението.²³ Други проучвания установяват, че удовлетворението на пациентите от лекарствата пряко корелира с придържането,²⁴ което само по себе си може да допринесе за неоптимални резултати.²⁵

Удовлетвореността от лечението корелира с подобрението на резултата при ГДР

„Частичното подобрение с антидепресант може да е по-скоро правило, отколкото изключение“, каза Макинтайър, тъй като „това означава продължаваща активност на заболяването“. Преминаването към друг антидепресант е една стратегия за справяне при липсата на отговор.²⁶ Това беше подчертано в проучването STAR*D, при което пациентите са преминали от първоначалния SSRI към друг SSRI, атипичен антидепресант, SNRI или когнитивна терапия. Резултатите са, че 31% от пациентите, преминали на втори антидепресант, са постигнали ремисия на седмици 5-7.^27,28 Посланието тук, каза Макинтайър, е, че „трябва да дадем приоритет на лечението от първа линия с най-голям терапевтичен потенциал, което се толерира, и ако пациентът няма полза, той трябва незабавно да премине към лекарство, което има базирано на доказателства лечение с доказана поносимост.“

Оптимизиране на резултатите от лечението при частичен отговор: Кога да се увеличи дозата, да се аугментира или да се смени? Соуса Алмейда

„Има предизвикателства“, каза д-р Соуса Алмейда, „при идентифицирането на оптималната стратегия за лечение при хората с ГДР.“ Те включват идентифициране на най-подходящото лечение за пациенти с частично повлияване²⁹ и дали е необходимо увеличаване на дозата, аугментиране или комбинация от лекарства, или смяна. Насоките за това може да се различават в различните държави.³⁰

Въпреки че насоките включват увеличаване на дозата на антидепресанта, това може да не доведе до по-голяма ефикасност, особено при SSRI. Съществува също така необходимост от балансиране на ефикасността на лечението със страничните ефекти, които са по-чести при по-високи дози.³¹ Установено е, че комбинираната терапия има подобрени резултати за ефикасност в сравнение с монотерапията, въпреки че съществува риск от по-голямо натоварване със странични ефекти и въпреки че има многобройни потенциални комбинации, има ограничени данни за тях.^27,32,33 Отново, насоките се различават по отношение на това кои комбинации трябва да се имат предвид и на кой ред в дървото на терапевтичните решения да се използват.^30,34

При пациенти с ГДР и частична ремисия, терапевтичният избор включва адаптиране на дозата, аугментиране и смяна

Времето кога да се прилага алтернативен подход е ключово, но може да е трудно. „Трябва да изчакаме между момента, в който антидепресантите започнат да действат, и риска, пред който сме изправени от продължителните симптоми на депресия“, обясни д-р Соуса Алмейда.³⁵ Проучване при 2848 пациенти показва, че средното време до началото на подобрение след започване на антидепресант е около 2 седмици, със средно време за отговор под 3 седмици. Това също така показва, че пациентите, подобрили се в ранен стадий, са най-малко три пъти по-склонни да постигнат устойчив отговор.³⁶ Това е важно, тъй като в Колаборативното проучване на депресията, остатъчните подпрагови депресивни симптоми са свързани с по-тежка, рецидивираща и хронична депресия.¹⁰

Въпреки че има редица насоки, д-р Соуса Алмейда подчерта как най-често е използвала насоките на Канадската мрежа за лечение на разстройства на настроението и тревожността, които имат поетапен подход, започващ с оценка на ранното подобрение на 2-4 седмици и как да се справи с частичният отговор на лечение и липсата на отговор.³⁷

Насоките на Националния институт за здравеопазване и грижи на Обединеното кралство подчертават как винаги трябва да се вземат предвид възможностите и предпочитанията на пациентите. Лечението може да включва добавяне на интервенция с групови упражнения и преминаване към психологическа терапия, както и увеличаване на дозата и опции за смяна.³⁸ „Договаряйте се  и наблюдавайте през цялото време дали пациентът е доволен от лечението“, призова д-р Соуса Алмейда.

При смяната е важно това да става бавно, като се използва кръстосано намаляване и с проследяване на поносимостта на второто средство, и симптомите на отнемане на първото.³⁵ В заключение д-р Соуса Алмейда каза, че са необходими допълнителни доказателства и по-ясни насоки за смяна на антидепресантите.