Превенцията на рецидивите при шизофрения е ключът към оптимизиране на резултатите

Когато мислим за резултатите, които желаем да постигнат пациентите ни, трябва да мислим за резултатите, които бихме искали да постигнем самите ние, ако бяхме на тяхно място, каза Ашок Мала (университет “МакГил”, Монреал, Канада). А това включва добро функциониране в професионалната или образователната сфера, социална интеграция и избягване на стигмата, независимост, физическо, психическо и духовно благополучие, както и правилно самовъзприемане.

Когато мислим за резултатите на пациентите трябва да мислим за резултатите, които бихме искали да постигнем самите ние, ако бяхме на тяхно място.

Неблагоприятен факт е, че въпреки че около 80% от пациентите постигат терапевтичен отговор и половината постигат ремисия на позитивните и негативните симптоми, не повече от 10-25% от пациентите успяват да постигнат добро функционално възстановяване (в смисъла, описан по-горе).

Управляеми и неуправляеми фактори

Ремисията е добър прогностичен фактор за функционирането на пациента на втората година от лечението, а вероятността за значително подобряване на симптомите при пациентите, които не са постигнали ремисия, е минимална или нулева. И въпреки че ремисията е необходима за постигане на добро функциониране, тя не е достатъчна сама по себе си.

Интересното откритие, че съществува взаимовръзка между обема на задния дял на хипокампуса и ремисията, беше потвърдено още веднъж.

Няколко фактора, наблюдавани още преди началото на болестта, благоприятстват добър резултат. Такива фактори са когнитивен капацитет - като добрата вербална памет е от особено важно значение, добра адаптация преди отключване на заболяването и по-голям обем на сивото вещество.

Според проучване, което сравнява пациенти с първи епизод на заболяването и здрави доброволци от контролна група, по-малкият обем на задния дял на хипокампуса е свързан с непостигането на ремисия след 6-месечно лечение. Това забележително откритие, че съществува взаимовръзка между анатомията и резултатите от лечението, е потвърдено още веднъж.

Има много фактори, на които можем да повлияем. Подлежащите на контрол фактори, които благоприятстват постигането на добри функционални резултати са кратка продължителност на нелекуваната психоза, придържане към лечението и предотвратяване на злоупотреба с вещества.

Започването на ранно лечение е жизнено важно. Комбинирането на медикаментозна терапия (с дългодействащи инжекционни медикаменти), заедно с убедителен контрол на заболяването, когнитивно-поведенческа терапия, обучение на близките да оказват психологична помощ и подпомагане на пациента да бъде нает на работа могат да подобрят възможностите за постигане на ремисия, добри функционални резултати и придържане към лечението.

Вече се смята, че вероятно ползите, постигнати след ранно започната двугодишна специализирана терапия, могат да бъдат задържани до пет години, дори ако оказваната подкрепа намалее във времето.

Някои прогностични фактори не могат да бъдат променени. Други, като наличието на ранно специализирано лечение, подлежат на контрол от наша страна.

Също така би могло да е възможно да се повлияе на поне един по-трудно контролируем рисков фактор, тъй като има данни, че обемът на сивото вещество в хипокампуса може да се увеличи по време на лечение с атипични антипсихотични средства.

Продължителното лечение носи основни ползи

Предотвратяването на рецидивите е изключително важно за оптимизиране на резултатите, потвърди Робин Емсли (Университет “Стеленбош”, Кейптаун, Южна Африка).

Когато пациентите се придържат към назначеното лечение, те се чувстват добре. Но честотата на рецидивите е висока при спиране на лечението и обикновено няма предупредителни симптоми за предстоящ рецидив. Също към момента няма надеждни средства за прогнозиране кои пациенти не са изложени на риск.

Със сигурност знаем, че всеки един рецидив има неблагоприятни психо-социални последици. Според проспективно проучване на проф. Емсли и колеги рецидивите играят изключително важна роля за развитие на рефрактерно заболяване. В сравнение с пациентите с първи епизод на болестта, при тези с първи рецидив има значително по-ниска вероятност за постигане на терапевтичен отговор.

Също така има вероятност рецидивът да доведе до неблагоприятни физиологични последици.

Усилията за оптимизиране на терапията трябва да бъдат насочени към активната фаза на заболяването, по време на която функционирането се влошава бързо с всеки следващ епизод на заболяването. Обикновено този период е последван от хронична фаза, когато заболяването е относително стабилно и се наблюдава липса на промяна във функционирането.

Точно когато заболяването е най-агресивно трябва да осигурим на пациентите най-добрата възможност за ефективно лечение. Това означава, че медикаментите с продължително действие трябва да се разглеждат като първа, а не като последна възможност за лечение. Въпросът трябва да бъде не “Кой пациент е подходящ за лечение с дълго действащи инжекционни медикаменти?”, а “А кой пациент не би бил подходящ за лечение с тях?”, аргументира се проф. Емсли.

Възстановяване означава облекчаване на симптомите, но и социална интеграция и правилно самовъзприемане.

Нарушеният инсайт е биологично обоснован?

Робин Емсли представи също интересни данни, че липсата на инсайт е не само психологичен защитен механизъм, но и е свързан с очевидно нарушение на мозъчната функция и структура.

При пациентите с първи епизод на заболяването, прогностичен фактор за по-слаб инсайт е по-ниската фракционна анизотропия в каналите на бялото вещество, свързана със срединните структури на мозъчната кора. Също при сравнение на 92 пациенти с първи епизод на заболяването спрямо съответстващи контроли, при пациентите с психоза се наблюдава намаляване на дебелината на предната мозъчна кора в областите, които участват в самонаблюдението.

Липсата на инсайт е свързана с прекъсване на връзките в каналите на бялото мозъчно вещество

Дори един рецидив е прекалено много

Стефан Херес (Технически университет - Мюнхен, Германия) подкрепи обсъдените по-горе теми, като се аргументира, че подобряването на придържането към лечението с наличните към момента лекарствени средства вероятно би донесло не по-малко ползи отколкото разработването на нови лекарства.

Дълго действащите инжекционните медикаменти намаляват тежестта за пациента във връзка с придържането към лечението, като спомагат за осигуряване на по-редовно прилагане на лечението, каза проф. Херес. А огледални проучвания показват по-нисък риск от хоспитализации в сравнение с оралните антипсихотични средства. Той се аргументира, че не е необходимо пациентът да получи рецидив, за да се обмисли прилагане на лечение с дълго действащи медикаменти. Дори един рецидив е прекалено много, заключи той.

Подобряването на функционирането, качеството на живот и негативните симптоми са важни цели на дългосрочното лечение, като последните данни показват разлики в ефикасността на различните антипсихотични средства за постигане на тези резултати.

Този доклад е от сателитен симпозиум, спонсориран от Otsuka и Lundbeck, проведен на конгрес на Европейската колегия по невропсихофармакология (ECNP) през 2017 г.