Ремисия при депресия от гледна точка на пациента

Коен Демитенер (Университетска болница “Гастхуизберг”, Льовен, Белгия) разглежда темата за разнообразието на депресията. В началото посочва удивително много неща, по които депресията може да се различава при всеки пациент съгласно класификацията на Диагностичния и статистически наръчник за психичните разстройства (DSM-5).

Предвид факта, че даден пациент може да бъде диагностициран с голям депресивен епизод въз основа на пет симптома от списък с девет симптома, това означава, че потенциално съществуват 227 индивидуални профила. И поне на теория е възможно двама пациенти, диагностицирани с депресия да имат само един общ симптом.

Двама пациенти, диагностицирани с депресия, могат да имат само един общ симптом.

Интересна особеност на пациентите, участващи в проучването STAR*D е, че 21% от участниците са с анхедония, но не и с депресивно настроение – феномен, който понякога се припокрива с парадоксалния термин “депресия без депресия”.

Това насочва проф. Демитенер към втората тема, която той разглежда - фактът, че липсата на положителен афект играе важна роля при оценката на резултата. Дали психиатрите отделят твърде малко значение на удоволствието от живота?, пита той.

Дали анхедонията е най-специфичният симптом на депресията?

Нито скалата за оценка на депресия на Хамилтън (HAM-D), нито тази на Монтгомъри –Асберг (MADRS) правят оценка на позитивния афект; те осигуряват единствено слаба оценка на хедоничната функция. За да се преодолее това отклонение, професорът препоръчва да се използва скалата за оценка на депресия на Центъра за епидемиологични проучвания (CES-D), тъй като шест от двадесет въпроса оценяват негативното настроение и още четири въпроса - липсата на позитивно настроение.

Анхедонията вероятно е най-отличителната черта на депресията, смята той.

Коен Демитенер и колеги също разработват Льовенската скала за оценка на афекта и удоволствието (LAPS), с помощта на която могат да се отчетат позитивният афект и анхедонията, и да се отрази по-адекватно гледната точка на пациента.

Разнообразие от симптоми, очаквания и убеждения

Изправени сме пред голямо разнообразие от депресивни симптоми и пред объркващо голям брой скали за оценка на терапевтичния отговор. Също така има голямо разнообразие от очаквания - има разлики в очакванията на различните пациенти, както и между очакванията на пациентите и лекарите. А това е от голямо значение, тъй като оказва влияние върху резултатите.

Основните приоритети на пациентите са да водят смислен живот, да се радват на живота и да бъдат удовлетворени от себе си. За лекарите е приоритет да се постигне понижаване на анхедонията, негативните и депресивните чувства, подобряване на социалния живот и заниманията в свободното време.

Колкото е по-голямо несъответствието между приоритетите на лекаря и пациента, толкова по-лоши са резултатите след 6-месечно лечение.

Индивидуализиране на лечението

Пациентите са по-склонни да вярват, че са постигнали редуциране на депресивните симптоми благодарение на медикаментозното лечение, ако смятат, че състоянието им не се влияе много от социални фактори, ако вярват, че лекарят им разбира проблема им, и ако консултацията с лекаря е продължила по-дълго.

Разликите в убежденията относно причините за депресията и взаимоотношенията лекар-пациент оказват влияние върху постигнатите резултати

Резултатите също се влияят от различните демографски фактори. Често се смята, че наблюдаваната в проучването STAR*D честота на терапевтичен отговор при първа линия на лечение от 47% е разочароващо ниска, но при определени групи пациенти тя е значително по-висока. При пациенти от женски пол, чието образование е продължило поне 14 години, и които са без анамнеза за травма или дистрес, честотата на терапевтичен отговор е 63%.

Симптомна ремисията не е достатъчна

Обсъждането на тези теми бе продължено от Малкълм Хопууд (Университет на Мелбърн, Австралия), който се аргументира, че функционалното възстановяване стои в основата на ремисията, но също зададе въпроса дали лекарите разбират по същия начин понятието ремисия както пациентите.

Промените в негативния афект на първата седмица от лечението са предиктор за постигане на ремисия на шестата седмица - но само с наполовина от размера на ефекта относно промените в позитивното настроение. Ако разгледаме позитивния афект по-заинтересовано и по-задълбочено, бихме могли да индивидуализираме лечението по-ефективно за всеки отделен пациент, също и спрямо наличието или отсъствието на ранен терапевтичен отговор, смята професорът.

Проф. Хопууд и колеги са разработили индекса CHEER - помощно средство за лекари от първичната медицинска помощ, което да използват за оценка на притъпяването на емоциите при пациенти с депресия. Най-малкото, оценката по скалата CHEER стимулира започването на разговор за това какво пациентът цени най-много от терапевтичния резултат.

Нашата роля е да помогнем на пациента да постигне смислен живот, независимо от вида на лечението.

Според нас симптомната ремисия не е достатъчна. Пациентите смятат за най-важни функционалните ползи и особено фактори като способността да се върнеш на работа.

При групово обсъждане за ролята на психотерапията, на проф. Хопууд бяха зададени въпроси относно стремежа на пациентите към смислен живот. Наша роля е да помогнем на пациентите да постигнат това, независимо от начина на приложение на терапията, каза той. А председателят на семинара, Стивън Стал (Университет на Калифорния - Сан Диего, САЩ), допълни, че липсата на депресия е необходимо условие за постигане на смислен живот, но не е достатъчно само по себе си.