Когато паднем, можем ли да се изправим отново?

Насочвайки отново вниманието към разбирането, че когнитивната дисфункция е основна характеристика на ГДЕ, професор Джудит Джегър от Ню Йорк, САЩ призовава да се извършва мониторинг за когнитивна дисфункция като част от стандартната клинична практика. Но както тя обяснява, не винаги е ясно какъв е подходящият подход.

Не избор между обективно ИЛИ субективно оценяване...

Диагностицирането и оценяването на когнитивната дисфункция е свързано със задаване на въпроси на пациента въз основа на скали за субективна оценка и с използване на обективни когнитивни тестове. Извършването на функционална оценка въз основа на стандартизирани когнитивни тестове има предимството, че при тези обективни критерии относително липсват афективни предубеждения. Но “нормите” за такива обективни тестове се основават на оценката на цели популации от пациенти и не отразяват индивидуалните функционални нива преди развитие на заболяването. Например някой с много добра когнитивна функция преди заболяването може да има обективно влошаване на когнитивната функция, но да продължава да бъде в обективните граници на “нормата” за показателя когнитивна функция. Така обективният тест ще покаже определен резултат, но пациентът “ще знае”, че този резултат не е точен.

Въпреки че при обективните критерии относително липсват афективни предубеждения, субективните критерии също не трябва да бъдат пренебрегвани.

… а едновременно обективно И субективно оценяване

Затова субективните критерии не трябва да бъдат пренебрегвани, въпреки че те също са свързани с определени ограничения. Например, субективната когнитивна дисфункция, наблюдавана при липса на обективни данни за дисфункция може да отразява негативно предубеждение в резултат на разстройство на настроението.

Вече лекарите разполагат с много помощни средства за субективно и обективно измерване на когнитивната функция. Тези помощни средства все по-често се предлагат на компютърни платформи (например таблети) с функции за автоматично изчисляване на резултата и изготвяне на доклади, което осигурява по-висока ефикасност за нуждите на лекарите. Такива помощни средства са COGNIGRAM™ и THINC-it®, които могат да бъдат изтеглени безплатно. Чрез тях може да се измери не само когнитивният статус, но и да се проследяват индивидуалните промени на когнитивното нарушение във времето. В бъдеще тези помощни средства ще спомагат за измерване на терапевтичната ефикасност и ще дават възможност на лекарите да определят дали промените са клинично значими.

Функционалното нарушение персистира и след овладяване на симптомите

Д-р Лене Хамър-Хелмих от Валбю, Дания, описва функционалните последици от ГДЕ. В поредица проучвания на данни от реалната практика, пациенти с ГДЕ в ремисия са имали функционално нарушение като в началото (преди да започнат първа или втора линия на лечение с антидепресанти). Тази особеност е наблюдавана при различни етнически култури и се влошава при смяна на терапията, а не при започване на лечение на депресия. Важно е да се отбележи, че дори след овладяване на депресивните симптоми, често пъти някои функционални нарушения продължават да персистират.

Дори след овладяване на депресивните симптоми, често пъти някои функционални нарушения продължават да персистират.

Когнитивните нарушения медиират функционалните нарушения

Все повече данни потвърждават, че функционалното нарушение е медиирано от когнитивните симптоми. PERFORM-EU е голямо европейско обсервационно, кохортно проучване, което потвърждава, че когнитивните симптоми сe независимо свързани с функционалното увреждане, и че остатъчните когнитивни симптоми, измерени 2 месеца след започване на лечението, са свързват с функционално увреждане до 2 години след това. Подобни резултати се наблюдават и в проучването PERFORM-K (Корея); други проучвания PERFORM се провеждат в Азия и Канада, чиито резултати ще излязат скоро.

Все повече данни потвърждават, че функционалното нарушение е медиирано от когнитивните симптоми.

Проведено е моделиране със структурни уравнения, за да се определи дали някой от факторите - когнитивно нарушение, функционално нарушение или тежест на депресията - е предиктор на някой от другите фактори във времето. Моделът показва, че когнитивната дисфункция е предиктор за степента на депресия и за функционалното увреждане във времето. Затова лечение, което е насочено към когницията вероятно ще облекчи депресивните симптоми и ще спомогне за функционалното възстановяване.

При ремисия пациентите трябва да чувстват, че наистина са в ремисия

Проф. Кристофър Р. Бауи от Торонто, Канада обяснява, че когнитивната дисфункция е не само основна характеристика на ГДЕ, но и основен фактор, водещ до трайна инвалидизация. Много от пациентите с ГДЕ не се чувстват в ремисия, дори когато според лекарите е постигната ремисия. Проф. Бауи описва модел за обратна връзка за функционалния статус и когнитивната функция при ГДЕ, който би могъл да обясни защо пациентите се чувстват по този начин.

Когнитивната дисфункция при ГДЕ е основен фактор водещ до трайна инвалидизация

Реакцията на срив при неуспех допринася за когнитивната дисфункция

Осъзнавайки, че по време на депресивен епизод възниква когнитивна дисфункция, при значителна част от пациентите следва реакция на срив при неуспех да разрешат определени проблеми. Това означава, че когато пациентът не успее да разреши даден проблем, той започва да вярва, че вероятността да последват още неуспехи е много висока. Странна особеност е, че когато се сравнят реакциите на здрави индивиди и пациенти с депресия при обективен тест на когнитивната функция, при двете групи се наблюдава еднакво успешно разрешаване на проблемите. Разликата е, че още преди да направят теста пациентите с ГДЕ вярват много по-силно спрямо контролната група, че ще се представят зле на теста. И неминуемо става така!

Намалената когнитивна стимулация допринася за когнитивната дисфункция и функционалното увреждане

Впоследствие това “негативно” мислене кара пациентите да избягват предизвикателствата, води до намаляване на увереността им, че са способни да решават проблеми и ги кара да се затварят в себе си. Намаленото функциониране води до създаване на начин на живот с намалена когнитивна стимулация, която от своя страна допринася за или води до влошаване на персистиращата когнитивна дисфункция. Очевидно е, че започването на прицелна терапия в който и да е момент от този порочен кръг може да подобри резултатите при ГДЕ.

Намалената когнитивна стимулация допринася за или води до влошаване на персистиращата когнитивна дисфункция.

Терапията за когнитивна ремедиация въз основа на действия (ABCR) прекъсва порочния кръг на намалената когнитивна стимулация

Професор Бауи описва терапия за когнитивна ремедиация въз основа на действия (ABCR) - нова програма, която комбинира традиционните тренировъчни техники за когнитивна ремедиация (tCR) със симулация на ситуации в работата и поставяне на цели за вземане на участие в когнитивно стимулиращи дейности.

Сравнително проучване на традиционните техники и ABCR показва, че значително по-голям брой пациенти, подложени на ABCR (83%) са продължили терапията в сравнение с тези, подложени само на традиционните техники (57%), като се наблюдава по-голямо увеличаване на субективната оценка за уменията за справяне със сложни когнитивни задачи. При пациентите, подложени на ABCR се наблюдава малко по-висока вероятност да бъдат наети на работа на конкурентен принцип (68,4% спрямо 40%), като сред наетите пациенти - тези, подложени на ABCR са преживели по-малък стрес във връзка с работата. Тук е важно да се направи една уговорка: За постигане на трайни резултати от ABCR е необходимо най-малко 12-седмично обучение, като придобиването на функционални умения е ограничено, ако няма наличие на подкрепа от терапевт или допълнително участие в обучение за развитие на уменията.