Повторно разглеждане на противоречията, свързани с антидепресантите

Проф. Елиас Ериксон от Университета в Гьотеборг, Швеция, откри срещата, като обсъди спорния въпрос за плацебо ефекта при проучвания на антидепресанти. Той разгледа някои от обясненията за това и заяви, че някои от основните предложения не съответстват на настоящите данни.

Прословутият плацебо ефект

Плацебо контролираните, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания все пак са важни за регистрацията на нови антидепресанти. Отдавна се посочва обаче, че някои характерни нежелани ефекти на лекарствата могат да доведат до разкриване на заслепяването на някои пациенти. Известно е, че тази идея е разработена и интерпретирана, с цел да се предположи, че превъзходството на SSRI спрямо плацебо е резултат изключително от този механизъм¹. Това твърдение доведе до промяна в ръководствата за лечение на лека и умерено тежка депресия във Великобритания. Замяна на когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) с лечение с антидепресанти при тази група пациенти се препоръчва във Великобритания, въпреки че, както изтъкна проф. Ериксон, доказателствата в подкрепа на ефикасността на КПТ не достигат стандартите, очаквани за проучванията с лекарства при тези условия.

Въпросът дали SSRI са ефективни при лека до умерено тежка депресия е разгледан от д-р Фредрик Хиеронимус от Университета в Гьотеборг, Швеция. Въз основа на голяма база данни с доказателства, той твърди, че ако се използва резултатът по Скалата на Hamilton за оценка на депресията (HDRS) за определяне на тежестта на заболяването, а не категориен анализ, основан на симптоматиката, тогава изглежда, че ефектът от лечението не се влияе от началната тежест на заболяването. Това е така по-конкретно при разглеждането на елементи от HDRS, които съответстват добре на основните симптоми на депресия, а не на тези, които може да отразяват фактори като възможни нежелани ефекти на SSRI.²

Полезните ефекти на антидепресантите не могат да бъдат обяснени с наличието на нежелани ефекти, поради които се разкрива заслепяването на плацебо-контролираните проучвания

Проф. Ериксон също така задава въпроса: необходимо ли е да се проявят нежеланите ефекти на SSRI, за да се прояви и антидепресивният им ефект³? При мета-анализи на плацебо-контролирани проучвания, включващи два SSRI, не са установени разлики в антидепресивния ефект между пациенти, при които са възникнали и при които не са възникнали нежелани събития, като и при двете проучвания се наблюдава по-голяма ефикасност в сравнение с лечението с плацебо⁴. Той прави заключението, че тези данни не са съвместими с хипотезата, че благоприятните ефекти на антидепресантите се обясняват с наличието на нежелани ефекти, поради които се нарушава заслепяването в плацебо-контролираните проучвания.

Метаанализ на терапиите с антидепресанти

Професор Андреас Циприани от Оксфордския университет, Великобритания, обсъди неотдавнашния си мрежов мета-анализ на лечението с антидепресанти⁵. Това е най-големият мета-анализ в медицината, включващ приблизително 120 000 пациенти и 522 проучвания на лекарства. Резултатите показват по-висока ефикасност на всички лечения с антидепресанти спрямо плацебо, въпреки че не всички лекарства са еднакво ефективни. Тези резултати също така показват разлики в ефикасността на лекарствата, когато се използват в плацебо-контролирани проучвания в сравнение с преки сравнения. Честотата на отговор е по-ниска (RR 0,87; 95% CI 0,83, 0,92) и степента на отпадане по всякакви причини е по-висока (RR 1,19; 95% CI 1,08, 1,31) за същите антидепресанти в плацебо контролирани проучвания отколкото при проучвания с пряко сравнение. Неговите анализи показват, че очакването на пациента да приема плацебо води до различни нива на отговор в терапевтичните групи. Освен това липсващите данни поради отпадане на пациенти от групата на плацебо в началото на проучването могат да доведат до статистически отклонения, ако се използва методът пренасяне на последното наблюдение напред. „Поради това - предупреждава той - тези два фактора трябва да бъдат взети предвид при разработването на нови плацебо-контролирани проучвания на антидепресанти в бъдеще и при включването на такива данни в мета-анализите”.

Ясно са доказани лечебните ефекти на антидепресантите спрямо плацебо

Хетерогенността на пациентите като възможност

Проф. Джон Кристъл от Медицинския университет в Йейл, САЩ, обсъди факта, че хетерогенността представлява известен проблем на съвременните парадигми на лечението с антидепресанти, тъй като някои пациенти, включени в проучвания, относително няма да отговорят на лечението поради основния вид заболяване при тях. Тази хетерогенност обаче, ако може да бъде разбрана, е възможност за прилагане на персонализирана медицина, така че да се приложи подходящото лечение на съответните пациенти.

Пациентите, при които няма отговор или има само минимален отговор към лечението, не трябва да се пренебрегват, а лекарите могат да успеят по някакъв начин да постигнат по-добри резултати от лечението

Проф. Кристъл предлага като един от начините за разбиране на тази хетерогенност да се използва анализ, основан на начина на протичане на заболяването. Целта е да се идентифицират различните начини на протичане при пациентите, които най-добре отразяват данните в дадена популация. Поради това в голям анализ на няколко проучвания на антидепресанти са идентифицирани два начина на протичане в рамките на терапевтичната група, една група (76% от пациентите), които имат по-добри резултати от групата на плацебо и една група (24%), при които се наблюдават по-лоши резултати отколкото при пациентите, приемащи плацебо. Според него изводът от това е, че : Пациентите, при които няма отговор или има само минимален отговор към лечението, не трябва да се пренебрегват, а лекарите могат да успеят по някакъв начин да постигнат по-добри резултати от лечението. 

Професор Кристъл обсъди и тенденцията за рецидиви на заболяването. Той направи заключението, че продължаващото лечение осигурява известна защита от рецидив, но тя е много по-голяма, когато пациентът е постигнал стабилна ремисия на болестта, а не просто отговор към лечението. Ето защо според него е важно лекарите да намерят начин да вземат предвид стабилността на терапевтичния отговор и поради това ремисията на заболяването е важен резултат от лечението.

Стабилният отговор към лечението изглежда важна защита от бъдещи рецидиви

Има ли при SSRI зависимост доза-отговор?

И накрая, д-р Фредрик Хиеронимус разгледа въпроса дали при SSRI има зависимост доза-отговор. Неговият преглед на доказателствата подкрепя факта, че това е така, въпреки че зависимостта доза-отговор достига плато при дози в горния край на нормалния дозов диапазон за тези лекарства.